疝氣痛十年 囊大如拳頭 疝氣故事之二

疝氣痛十年 囊大如拳頭

記者陳于媯／台中報導

台中市一名63歲王姓男子腹股溝的疝氣一再復發，他對手術失去信心，改吃中藥，每個月光是藥費就要1萬4400元，6年下來，花了100多萬元，然而疝氣依舊在。衛生署台中醫院外科主治醫師蔡金宏說，王姓男子因諱疾忌醫付出的代價太大了。

王姓男子說，他十年前右側腹股溝鼓出一塊，檢查發現是疝氣，當時接受傳統手術，開完刀，患部痛了十幾天，痛到他無法忍受，而且疝氣囊並未消失，如同白挨一刀。

他擔心疝氣惡化，不敢運動，不敢提重物，不敢用力咳嗽，不敢走遠路，最後甚至無法工作，儘管如此小心翼翼，疝氣還是越來越大，最後掉進陰囊，大如拳頭，夾在褲襠裡，行動很不方便，他卻還是不敢再開刀。

王姓男子說，這些年來，他改看中醫，吃中藥，希望疝氣會自然消失，沒想到服藥服了6年，「疝氣依舊在，積蓄轉頭空」。

他兒子最近看到網路上介紹治療疝氣的腹腔鏡手術，鼓勵老爸試試看，他硬著頭皮就醫，原以為會飽受折磨，沒想到治療翌日就能出院，傷口小，疼痛度低，和上次開刀的經驗有天壤之別。

蔡金宏說，疝氣是腹壁有缺損，腸子從缺損處向外膨出，若發生在男性，腸子還可能掉進陰囊，稱為「墜腸」。傳統疝氣手術的復發率高達15%至20%，有的人開刀3次還是復發，但若採用腹腔鏡手術，把人工網膜鋪在腹壁內側，強化腹壁，復發率只有傳統手術的廿分之一，並且休息一星期就可以回到工作崗位。

【2004/10/30 聯合報】  

腹腔鏡胃繞道減重手術後注意事項

腹腔鏡胃繞道減重手術後注意事項 

一、手術後進食注意事項:
„ 開始進食時，先請病人試喝水，約 50ml/次
„ 試飲開水若無腹痛不適，隔天可開始進食流質飲食
二、手術後飲食照護衛教:
1. 開始進食後第 1 週:清流質飲食
„ 流質飲食為清澈液體，完全無渣
„ 例如:運動飲料、米漿、米湯、去油之魚肉湯、新鮮果汁等。
„ 流質飲食無法提供足夠營養素，僅能短暫使用
2. 進食後第 2-3 週:全流質飲食
„ 全流質飲食的內容物是可含有食物渣渣、但液體含量所佔比例較
多，呈現流質狀。
„ 製作方法：
將固體食物經由剁碎、絞細等方式處理，加入湯汁或一般開水，
調製成不需或稍加咀嚼即可吞嚥之飲食性質。亦可將食材混合煮
熟，放入果汁機攪拌成液體狀，可直接進食狀態。
„ 例如:稀飯、魚肉、瘦絞肉、蒸蛋、豆腐、豆漿、吻仔魚、雞茸、
市售果泥肉泥、蔬菜嫩葉、脫（低）脂牛奶、脫脂原味優酪乳、
木瓜、西瓜、柳橙、奇異果及均衡營養配方：補體素、安素等。
3. 進食後第 4-6 週:軟質飲食
„ 以質地柔軟，容易咀嚼消化的普通飲食為基礎。可將食物切小塊，
煮爛一點即可直接進食。
„ 例如：鹹粥、麵線、豆腐、蒸蛋、蘿蔔糕、麵條、蒸魚…等。
4. 需細嚼慢嚥且充分咀嚼，避免油炸、大塊的食物；或吃的過多、過快，
容易造成胃部阻塞或嘔吐。
5. 進食後第 7 週飲食仍需注意項:
„ 開始進食固體食物之後，切記需細嚼慢嚥。避免油炸或太硬太大
塊的食物，不可過量或過快，因容易造成胃部阻塞或嘔吐。
三、手術後可能之併發症:
1. 維生素缺乏及貧血:
 因實行胃繞道手術，會減少維生素的吸收，間接造成貧血，出院時醫師
 會開立藥物補充。恢復【正常飲食】後，除藥物補充外，仍可從飲食中
 多方攝取:
„ 含鐵較多的食物：紫菜、黑芝麻、柴魚片、猪肝、紅肉、紅莧菜、
紅豆…等。
„ 含 B12 較多的食物：肝臟、腎臟、瘦肉、牛奶、蛋、魚類… 等。
„ 含葉酸較多的食物：深綠色的蔬菜、菠菜、胡蘿蔔、肝臟、蛋黃、南瓜、馬鈴薯、堅果、糙米… 等
 其他富含維生素之食物:
„ 含維他命 B 較多的食物：酵母、麥芽、五穀雜糧、青江菜、瘦肉、
花生、黃豆芽、魚卵、芝麻、牛奶、香蕉…等。
„ 含維他命 A 較多的食物：紅蘿蔔、動物肝臟、菠菜、乳酪、甘薯、
地瓜葉、甘藍菜、南瓜…等。
„ 含維他命 C 較多的食物：深綠色蔬菜、蕃茄、櫻桃、檸檬、青椒、
花椰菜…等
2. 邊緣性潰瘍(胃與小腸接合處潰瘍):
 胃與小腸的接合處產生邊緣性潰瘍也是必須注意的後遺症，其發生率
 約 5％，因此術後若是有持續上腹疼痛的情形，應立刻返院接受詳細檢
 查。
3. 傾倒症候群:
 胃繞道手術後的病人服用高熱量的流質食物後較會產生傾倒症候群，
 是因為食物從胃快速流至小腸，造成小腸糖份濃度過高，水份經由血
 流進入小腸內，而引發的腸胃道症狀
„ 其症狀為:在進食後 10-30 分鐘內會出現噁心、嘔吐、暈眩、脈搏
加快、出冷汗…等症狀。
„ 避免的方法為:儘量避免甜食及高濃度含糖飲料，且採用少量多餐
的方式進食。進餐時避免喝湯或飲料，可選擇在兩餐中間喝水或
喝湯。
四、返家後照護注意事項:
„ 長期接受醫師指導與追蹤飲食控制
„ 進食量大於胃容量時，可能會嘔吐或不舒服，宜採少量多餐進食
„ 絕對禁止大口的狼吞虎嚥，務必細嚼慢嚥
„ 如有異常狀況，應立刻回診

腹腔鏡在疝氣手術的應用---2004台灣內視境外科雜誌 稿件

腹腔鏡在疝氣手術的應用

                                             蔡金宏

                                   行政院衛生署台中醫院 微創中心

前言：

在台灣每年有四萬多例疝氣修補術，是外科醫師最常執行的手術之一。而疝氣手術的方式會因病情或醫師的不同，選用不同的手術方式(表一)，所以有人說有多少個外科醫師就有多少種疝氣手術方式。

     腹腔鏡疝氣修補手術在歐美已經是普遍的疝氣修補手術的選項，在國內雖然存在著許多爭議，但長期而言，腹腔鏡疝氣修補手術有其絕對的優點 : 傷口小、復原快、復發率低，是外科醫師必須了解的手術方式。

表一 各種疝氣修補手術方式

Tissue  repair	Bassini 、  Shouldice
Tension  free	Lichtenstein、GPRVS、 Kugel 、PHS 、 Plug
Laparoscope	TAPP  、   TEP

腹腔鏡疝氣修補手術 :

    許多人談到腹腔鏡疝氣修補手術立刻想到一些罕見的併發症，包括腸損傷、腸阻塞、膀胱損傷等。但隨著手術方式的進化，由TAPP經腹腔腹膜外腹腔鏡疝氣修補術到TEP全腹膜外腹腔鏡疝氣術，腹腔鏡疝氣修補術之罕見併發症也隨之減少(表二)。但手術者仍應謹記在心。

表二   常見腹腔鏡疝氣修補手術的併發症

   

Laparoscopic inguinal hernia repair, Lessons after 1224 consecutive cases—B. Ramshaw ,Department of Surgery,Atlanta Medical Center,USA ,Jan 2001,Suargical endoscopey

全腹膜外(TEP)腹腔鏡疝氣手術是目前最受肯定的腹腔鏡疝氣手術。其特色是手術的進行並不進入腹腔內，而是在腹膜和腹壁之間製造空間卽腹膜前空間 preperitoneal space (圖一)，直接到達腹壁缺損的的位置，再用人工網膜(mesh)修補缺損的腹壁，可以說是用 mini-invasive surgery來執行GPRVS，是完全合乎力學原理的修補方式，所以其復發率應該是下降的。

    

表三  腹腔鏡疝氣手術應是低復發率的      圖一 腹膜外空間圖示

 

全腹膜外疝氣修補手術之手術方式：

    接受手術的患者一般採平躺方式接受全身麻醉。第一個傷口開在肚臍下方，約1.5公分長，可以直接橫向切開 linea alba 進入腹膜前空間 (preperitoneal space)或沿著腹直肌後方(後鞘之前)進入腹膜前空間，然後用剝離氣球 (balloon trocar)撐開腹膜前空間，即是利用這製造出來的腹膜前空間來執行手術。

    另外兩個0.5公分可以開在中線或肚臍傷口之三角型位置(圖三、四)。

 圖三  下腹中線之傷口       圖四 三角位置之傷口

 

    接下去便是辨識解剖位置，恥骨、inferior epigastric vessels、spermatic cord、abdominal defect 等等(圖五)。對於直接型疝氣就可以見到腹壁的缺損；對於間接型疝氣，則是要把 spermatic cord分出後再把疝氣囊剝離出，此時可以發現疝氣囊是腹膜之延伸。不必切除疝氣囊，只要把它剝離到腹膜的那一側，也就是腹壁歸腹壁、腹膜歸腹膜，中間就是人工網膜補強之處

    單側人工網膜建議要大於12 x 10公分以上，把人工網膜捲起來由 scope hole丟入，再攤開固定於腹壁缺損處(圖六)，可以用釘子、縫線或其他無釘式的固定方法。人工網膜固定之後把空氣從腹膜前空間排出，手術就完成了。

圖五 由腹壁內側所見的解剖位置         圖六 人工網膜鋪在腹壁內側

個人經驗 :

(一)    取材自2001年7月至2004年3月，由門診病患建議使用TEP手術方式。

除外病患 : 不願接受TEP手術者，無法接受全身麻醉者，下腹部手術過者，女性單側之小疝氣。

表 三 病例數目和手術數目

	Unilateral hernia	Bilateral hernia	Total procedures
Male cases	191	73	337
Female cases	6	3	12
Total procedures	197	152	349

(二)    方法 : 使用TEP手術方式。

(三)    結果 :

1. 共 345 procedures，平均每個 procedure 34 分鐘(表三、四)。

2. 平均住院天數1.2天。

3. 回復日常生活時間 : 5.6天。

4. 復發患者4位 : 1.15%。

5. 併發症 : mesh infection : 1 case、 seroma : 26 cases。

6. Conversion case : 3 cases , the 4^th、23^rd 、320^th procedure。 

 (四) 結論 :

 TEP 是令人滿意的疝氣修補手術。 

表 四 手術平均時間

	First100 UH*	Second100 UH*	The bil.hernia
The mean op time	44 min	32 min	48 min

腹腔鏡疝氣手術的優缺點 :

(一) 腹腔鏡疝氣修補手術的優點 :

1.      微創傷口 : 減少傷口疼痛或傷口的併發症。

2.      很快的回復正常生活，平均七天內可完全回復正常生活。

3.      符合力學原理的修補方式，類似外胎之修補方式。許多人同意這種手術可以稱之為腹腔鏡的 stoppa procedure。

4.      可以更明確看見疝氣之情形，甚至隱藏性的疝氣。

5.      修補兩側疝氣時只需原來三個小傷口，而且較 open方式節省手術時間。

6.      TEP不進入腹腔內，降低了腹腔內的併發症。

  (二) 腹腔鏡疝氣修補手術的缺點 :

1.  費用高 : 腹腔鏡加上 Balloon trocar 是較昂貴的手術。

2.      偶有罕見之併發症發生，如小腸或膀胱的損傷。

3.      無法完全取代傳統疝氣修補手術，下腹開過刀者、不適全身麻醉者及箝頓性疝氣者並不建議使用。

4.      學習曲線長 : 這是一種全新的手術，學習曲線自然較長。

5.      需全身麻醉。

6.      手術時間可能較長，尤其是在學習曲線之內。

討論 : 

    法國人史托巴(STOPPA)在1984發表--史托巴疝氣修補手術(STOPPA REPAIR)，是以巴斯卡(Pascal)的容器壓力原理為理論依據的疝氣修補方式，史托巴疝氣修補手術是使用大片的人工網膜墊入腹壁內側( GPRVS : Great Prosthesis for Reinforcement of the Visceral Sac)，不僅修補了腹壁的缺損，也強化了薄弱的容器底部。壓力越大，人工網膜越貼緊腹壁，順利的把腹壓的破壞力轉為鞏固薄弱腹壁的助力。STOPPA建立了腹膜前疝氣修補手術的理論基礎，是今日歐美腹膜前疝氣修補手術風行的鼻祖。

    全腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術TEP建立了一個全新的視野，清晰的把疝氣的解剖從腹壁的內側完整的呈現出來，在清楚的解剖下鋪上大片的人工網膜，完全符合 GPRVS的精神，幾乎是最符合 STOPPA REPAIR 的力學原理的手術方式。

雖然全新的視野代表全新的手術、全新的問題，也代表較長的學習曲線。但是腹腔鏡疝氣修補手術既符合 GPRVS 的原理，又是 mini-invasive surgery，

在疝氣手術方式中是完美的結合。可以想見的，腹腔鏡疝氣修補手術在疝氣修補手術中必然有重要的地位。

References:

1.     Phillips EH, Carroll BJ, Fallas MJ. : Laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair without peritoneal incision. Technique and early clinical results.
Surg Endosc. 1993 May-Jun;7(3):159-62.

2.     Tamme C, Scheidbach H, Hampe C, Schneider C, Kockerling F.: Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair (TEP).
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3.     Voeller GR, Mangiante EC Jr. : Totally preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy using balloon distention.
Scand J Gastroenterol Suppl. 1995;208:67-73.

4.     Moreno-Egea A, Aguayo JL, Canteras M.: Intraoperative and postoperative complications of totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernioplasty.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000 Feb;10(1):30-3.

5.     Lau H, Patil NG, Yuen WK, Lee F: Learning curve for unilateral endoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernioplasty.                        Surg Endosc. 2002 Dec;16(12):1724-8. Epub 2002 Jul 08.

6.     Lal P, Kajla RK, Chander J, Ramteke VK: Laparoscopic total extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair: Overcoming the learning curve.
Surg Endosc. 2004 Mar 19 [Epub ahead of print]

7.     Savarise MT, Simpson JP, Moore JM, Leis VM.: Improved functional outcome and more rapid return to normal activity following laparoscopic hernia repair.

Surg Endosc. 2001 Jun;15(6):574-8. Epub 2001 Apr 03.

8.     Schneider BE, Castillo JM, Villegas L, Scott DJ, Jones DB. Department of Surgery, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, USA.: Laparoscopic totally extraperitoneal versus Lichtenstein herniorrhaphy: cost comparison at teaching hospitals. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003 Aug;13(4):261-7.

9.     Schmedt CG, Daubler P, Leibl BJ, Kraft K, Bittner R : Laparoscopic Hernia Repair Study Team.: Simultaneous bilateral laparoscopic inguinal hernia repair: an analysis of 1336 consecutive cases at a single center.
Surg Endosc. 2002 Feb;16(2):240-4. Epub 2001 Nov 16.

10. Laparoscopic inguinal hernia repair, Lessons after 1224 consecutive cases—B. Ramshaw ,Department of Surgery,Atlanta Medical Center,USA ,Jan 2001,Suargical endoscopey

第六次的疝氣修補手術 : 疝氣故事之一

 第六次的疝氣修補手術 : 疝氣故事之一

37歲的張先生是搬家公司的工人，在15年前發現右側下腹部有突出物，後至醫院就醫，經醫師診斷為右側復股溝疝氣，幾天後接受了疝氣修補手術，在第一次手術後不久，右側疝氣就復發了，於是接受了第二次的疝氣修補術手術，不幸的在手術後兩個月舊疾又復發了……。於是在3年內總共接受了5次的右側疝氣修補手術，同時也復發了五次，右側腹股溝疝氣依然沒有痊癒。於是張先生對疝氣手術失去了信心，往後的日子裡，任由疝氣凸出於腹股溝部位，並且使用民間的疝氣帶，過著不方便的生活。

但不幸的，近幾個月來，右側疝氣的凸出由原先的5X5公分快速的膨大為15X10公分，並且很難推回去，而且左側腹部似乎也有小凸出。在疝氣沒有推回去的時候，肚子偶而會痛。張先生雖然不敢再拖延，但是對於疝氣手術完全失去心了。後來…….經朋友告知有新的手術方法，於是張先生懷著懷疑和不安的心情來到醫院就醫。

 經診查後張先生確實罹患兩側腹股溝疝氣，其中右側為復發型疝氣，左側初次發作。在詳細討論後，張先生決定以腹腔鏡疝氣修補術來治療兩側疝氣。經手術後隔天出院，張先生驚訝的發現，兩側疝氣手術只花了一個小時就完成，是歷次手術最不痛，傷口最迷你（幾乎看不到），而且兩週內恢復所有的活動。張先生說這是歷次手術最輕鬆的一次，很高興能以此輕鬆的方式擺脫疝氣的困擾。

疝氣就是一般人常講的”墜腸”或”脫腸”，意思就是腹腔的內容物如腸、網膜等突出於腹壁之外。腹股溝疝氣並不是小孩子的專利，成人也會因為老化或腹壓增加而產生腹腔溝疝氣腹股溝疝氣一旦發生，就不會自己閉合，手術是維一的治療方式。如果不治療，有可能發生嵌頓性疝氣，就是腸子卡在疝氣的地方，症狀輕的會有腸阻塞的急性腹痛，嚴重的腸子會因卡住而壞死甚至危及生命，必須相當謹慎。

傳統的疝氣修補術手術適用組織縫合方式來修補腹壁的缺損，復發率約為15-20%，而復發型的疝氣手術，復發率更高，可高達30-40%。所以像張先生這種一再復發的病人並不少見。腹腔鏡疝氣修補手術是利用腹腔鏡進行疝氣囊的剝離和腹壁的修補，只有一個1.2公分，2個0.5公分的小傷口，不但傷口小疼痛少，而且由腹壁內側用人工網膜修補缺損或薄弱的腹壁，符合力學原理，與傳統手術的復發率減少二十倍以上。病人接受手術後只要一週後就可以回復日常的活動。更值得一提的是，以腹腔鏡修補兩側疝氣不需再開額外的傷口就可完成，恢復時間和單側腹腔鏡疝氣手術相同。所以腹腔鏡疝氣修補手術，具有疼痛少，恢復快，不復發等優點，是完美的疝氣修補手術。

成人腹股溝疝氣治療新趨勢---腹腔鏡疝氣修補術

成人腹股溝疝氣治療新趨勢

腹腔鏡疝氣修補術

 

疝氣就是一般人常講的”墜腸”或”脫腸”，意思就是腹腔的內容物如腸、網膜等突出於腹壁之外。腹股溝疝氣並不是小孩子的專利，成人也會因為老化或腹壓增加而產生腹腔溝疝氣，所以五十歲以上的男性是成人腹腔溝疝氣最常發生的族群。成人腹股溝疝氣一旦發生，就不會自己閉合，只能用手術的方式治療。成人腹股溝疝氣的治療除了要剝離疝氣囊之外，還需要補強因老化而薄弱的腹壁。如果不治療，除了一般疝氣的症狀外，還可能發生嵌塞性疝氣，使腸子會因而卡住而壞死，甚至危及生命，必須相當謹慎。

有一部分的成人腹股溝疝氣致病原因是因為小兒時期腹股溝內環閉合不全，至成年時因腹壓增加，才發生疝氣的。此類病患較為年輕，常見於35歲以下之成年人。

大部分的成人腹股溝疝氣是因為老化導致腹股溝內環鬆弛或腹壁薄弱而引起的。當然腹壓的增加也是致病原因之一，所以凡是可以導致腹壓增加的狀況或疾病都可以是疝氣發生的原因之一。

導致腹壓增加的狀況                  疾病   

1、提舉重物                          1、肺病和氣管炎、肺炎、肺氣腫

2、咳嗽、打噴嚏                  2、便秘或大腸疾病

3、用力排便或便秘               3、攝護腺肥大或尿道疾病

                                                  4、肝硬化或肝癌

                                                  5、心臟衰竭之症狀

在治療疝氣時除了手術修補之外，還要針對導致腹壓增加的狀況或疾病加以處理或治療，才能達到完全的治療，並且減少復發率。

 

成人腹股溝疝氣的症狀及診斷：

大部分的病患都是發現腹股溝附近有隆起的腫塊，腫塊會在久站之後、咳嗽、提重物或劇烈運動時突出來。腫塊也會在休息後或平躺時自動回復而消失，有些則需要用手推回去。有些患者會有疼痛感或下墜感，一般不會無法忍受。

至於嵌塞性疝氣指疝氣腫塊無法用任何方式回復而消失。此時若是疝氣內容物為小腸，可能會因為小腸因卡死而有腸阻塞的症狀，此時除了腹股溝的疼痛外，還會有腹脹、腹痛的症狀。如果腸子卡住太久，有些病例甚至發生腸壞死，甚至敗血症而危及生命。

 

手術方式：

成人腹股溝疝氣的手術方式除了把疝氣囊剝離外，還需要做腹股溝腹壁的修輔手術。傳統的疝氣修補手術雖然有數種，但最主要都是用腹壁較強韌的部位縫補在較弱的部位，或縫補在腹壁缺損的位置。傳統手術的優點是縫補簡單，手術時間短，缺點是直接縫補的手術在術後腹壁張力較大，尤其是腹壁缺損大的病人，張力大易導致疼痛或復發，根據統計傳統手術的復發率在10~15%之間。

為了解決傳統疝氣修補手術的缺點，近年來發展出兩種疝氣修補手術：一為人工網膜疝氣修補手術，就是利用強韌的人工網膜縫補在薄弱或缺損的腹壁上，降低了縫補處的張力，不但降低術後的疼痛也降低了復發率。根據統計，人工網膜疝氣修補手術的復發率約在1~5%之間。而人工網膜的材質有相當多的選擇，價格各有不同，需視狀況不同來使用。

一為腹腔鏡疝氣修補手術，這是目前最新的疝氣修補手術。是利用腹腔鏡從腹壁內側進行人工網膜的疝氣修補，腹壁上只有幾點小傷口，不需傳統手術的大傷口，當然也就降低了術後的疼痛感。同時也因為內側進行人工網膜修補，類似補輪胎之外胎方式，最符合力學原理，理當可以再降低復發率。尤其對於雙側性的疝氣，可以用同樣的小傷口同時完成兩側的疝氣修補，是很划算的手術方法。

成人疝氣的修補方式雖然有各種的選擇和趨勢，但是選擇手術方式應配合病情，和醫師作完全的溝通，並非所有的病人都適合最新修補方式。以下幾點觀察提供選擇手術的方式：

1、        小的疝氣，尤其是年輕人，用任何一種修補方式，效果都很好。

2、        腹腔鏡修補方式特別適合下列之患者，如兩側疝氣、復發性疝氣、希望儘快回復工作者。

3、        腹腔鏡疝氣修補手術不適合之患者：如下腹部手術過者、不適合麻醉者。

4、        疝氣手術的復發率和修補方式及經驗有關。

5、        腹腔鏡疝氣修補術須要對疝氣修補有經驗並且有腹腔鏡經驗的醫師來執行。

6、        未來所有的醫師都能用腹腔鏡疝氣修補術來為病人治療。